Encuentro de Jóvenes con Enfermedad Renal que este año se celebrará en Sada (A Coruña) del 27 al 29 de julio de 2012.

 Márgenes de edad: 18-40 años.

 Podrán asistir, MÁXIMO, con un acompañante sin enfermedad renal que deberá igualmente inscribirse diciendo a quién acompaña y pagar la cuota de gestión (Socios: 25€, No socios: 75€).

 Los gastos de desplazamiento corren a cargo de los participantes.

 Recordar también que los participantes que necesiten hemodiálisis deberán avisar con un mes de antelación para gestionar plaza.

 Desde ALCER pedimos vuestra colaboración para que esta actividad llegue al máximo número de jóvenes y que puedan así beneficiarse del encuentro con personas que luchan día a día con la misma enfermedad.

 Agradecer desde ya la labor y el despliegue de recursos de ALCER Coruña para el desarrollo de esta actividad tan gratificante para todos nosotros.

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Encuentro de Jóvenes 2012: Sada (A Coruña)

Días: 27, 28 y 29 Julio Datos del Solicitante:
DNI
Nombre
Apellidos
Fecha Nacimiento
Certificado de Minusvalía	Si Grado %: No
Teléfono Fijo	Teléfono Móvil
E-mail
Dirección
C.P.
Localidad
Provincia
Situación Socio Laboral Trabaja por cuenta ajena Trabaja por cuenta propia Desempleado Pensionista Estudiante
Datos de la enfermedad
Año de diagnóstico: Tratamiento Actual: Prediálisis/ ERCA Hemodiálisis Diálisis Peritoneal Trasplante
Hospital de Referencia:
¿Necesitas Diálisis durante los días del Encuentro? En caso afirmativo, ponerse en contacto lo antes posible con Ana Martin en Federacion ALCER para gestionar las sesiones, tendrás que presentar: Último Informe Médico (historial clínico, medicación, pauta de diálisis) Serología actualizada a 30 días antes de la fecha de salida Autorización en su hospital de referencia SIFCO 20 días antes de la fecha de salida,     Datos del Acompañante: DNI Nombre Apellidos Teléfono Fijo Teléfono Móvil E-mail Relación con el/la Paciente Pareja Familiar Amigo/a Otros     Otros Datos Es Socio de Alguna entidad ALCER Si No Si has respondido "Sí", indícanos de cual Si has respondido "No" ¿conoces la asociación Alcer de tu provincia?     CONDICIONES Y NORMAS DE INSCRIPCIÓN 2012 1. Para solicitar la plaza se deberá entregar la 2. Aportar la siguiente documentación: solicitud de inscripción y la Autorización de Cesión de Datos debidamente cumplimentadas y firmada En caso de Hemodiálisis Último Informe Médico (historial clínico, medicación, pauta de diálisis) Serología actualizada a 30 días antes de la fecha de salida Autorización en su hospital de referencia SIFCO 20 días antes de la fecha de salida, : En caso de Diálisis Peritoneal Os pondréis en contacto con vuestro laboratorio para que envíen el material al lugar donde se llevaran a cabo el Encuentro 15 días antes de la fecha de salida 3. Para formalizar la reserva de plaza, se hará un ingreso o transferencia de 4. El precio incluye alojamiento en pensión completa  La fecha límite de inscripción es el : 25€ (Socios Alceres Provinciales) o de 75 € (No socios) en el número de cuenta 0075-0103-04-0600340020, indicando en el concepto Encuentro de Jóvenes. Con el nombre y apellidos del solicitante. Tendrán que enviarnos por email (jbogeat@alcer.org) o por fax (91 564 34 99) el justificante de pago del banco. En cuanto lo recibamos, le enviaremos el recibo de confirmación de plaza. 13 de Julio de 2012 5. En el caso de acompañantes, la estancia en el hotel estará condicionada a la existencia de plazas disponibles El transporte hasta el lugar del Encuentro correrá a cargo de los asistentes Consentimiento de tratamiento de datos Sr/Sra.……………………………………………………………..con DNI………………. De acuerdo con lo que establece la Ley Orgánica 15/1999, le informamos que sus datos serán incorporados en un fichero automatizado bajo la responsabilidad de FEDERACION NACIONAL DE ASOCIACIONES ALCER con la finalidad de atender los compromisos derivados de la relación que mantenemos con usted. Puede ejercer sus derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición mediante un escrito en nuestra dirección: CL DON RAMON DE LA CRUZ 88 28006 MADRID. Mientras no nos comunique lo contrario, entenderemos que sus datos no han sido modificados y que se compromete a notificarnos cualquier variación y que tenemos el consentimiento para utilizarlos a fin de poderle realizar las tareas de asesoramiento, atención y cuidado, así como, para ceder sus datos a empresas del grupo y a entidades o instituciones de carácter sanitario cuando las circunstancias así lo aconsejen para mayor atención y mejor servicio al usuario/socio. Consentimiento de Tratamiento de Imágenes En relación al Artículo 5.1 del Reglamento de Desarrollo de la LOPD, aprobado por Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, y tal como dispone y ordena, el Artículo 6.1 de la LOPD, "en relación al tratamiento de los datos de carácter personales," le solicitamos su consentimiento para poder incluir su datos personales y fotografías, en nuestra página web, revista o cualquier medio impreso o audiovisual propiedad de FEDERACION DE ASOCIACIONES ALCER , con la única finalidad de presentar nuestros servicios profesionales a través de la citada pagina web, revista o medios audiovisuales, pudiendo en todo momento ejercitar sus derechos de oposición y cancelación en Federación de Asociaciones Alcer, calle Don Ramón de la Cruz n° 88, Madrid 28006. Mediante mi firma dejo constancia de la aceptación de todo lo expuesto anteriormente en este documento y de que soy conocedor/a de mis derechos y obligaciones según la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal. MADRID a ...... de ............................... de Firma del consentimiento del interesado/a Para más información o si surge cualquier duda contacte con: Federación Nacional ALCER: C/ Don Ramón de la Cruz nº 88, Of.2, 28006 (Madrid) Persona de contacto: Julio Bogeat Teléfono: 915 610 837 Fax: 915 643 499 Correo electrónico: jbogeat@alcer.org